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si aucun, merci d'indiquer : aucun ou néant (Attention : "0" est interdit)	moins de 25 ans	25 à 59 ans	60 ans et plus

La séance de sensibilisation doit avoir lieu entre 15 jours et 1 mois avant l'examen de santé

Dates proposées pour la séance de sensibilisation :

Dates souhaitées pour l'examen de santé :

Précisions :
(si aucun, merci d'indiquer aucun ou néant)